Opis

Błąd w leczeniu jest definiowany jako „każde możliwe do uniknięcia zdarzenie, które może spowodować lub prowadzić do niewłaściwego stosowania leku lub szkody dla pacjenta, gdy lek znajduje się pod kontrolą pracownika służby zdrowia, pacjenta lub konsumenta”, zgodnie z National Coordinating Council for Medication Error Reporting.

Błędy w leczeniu mogą wystąpić w całym systemie stosowania leków. Tak jak podczas przepisywania leku, po wprowadzeniu informacji do systemu komputerowego, gdy lek jest przygotowywany lub wydawany, lub gdy lek jest podawany lub przyjmowany przez pacjenta.

Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) otrzymuje co roku ponad 100 000 amerykańskich raportów związanych z podejrzeniem błędu w leczeniu. FDA dokonuje przeglądu raportów i klasyfikuje je w celu określenia przyczyny i rodzaju błędu. Zgłoszenia pochodzą od producentów leków, pracowników służby zdrowia i konsumentów za pośrednictwem MedWatch, programu informacyjnego Agencji dotyczącego informacji o bezpieczeństwie i zgłaszania zdarzeń niepożądanych.

Poważne szkodliwe skutki błędu w leczeniu mogą obejmować:

• Śmierć

• Sytuacja zagrożenia życia

• Hospitalizacja

• Inwalidztwo

• Wada wrodzona.

FDA szuka sposobów na zapobieganie błędom. Zanim leki zostaną dopuszczone do obrotu, FDA dokonuje przeglądu nazwy leku, etykietowania, opakowania i projektu produktu w celu zidentyfikowania i zrewidowania informacji, które mogą przyczyniać się do błędów w lekach. Na przykład recenzje FDA:

• Proponowane nazwy zastrzeżone (marki), aby zminimalizować zamieszanie wśród nazw leków. Za pomocą symulowanych recept i modeli komputerowych FDA określa akceptowalność proponowanych nazw zastrzeżonych w celu zminimalizowania błędów związanych z podawaniem leków związanych z pomyłką w nazwie produktu.

• Etykiety na opakowania ułatwiające dostawcom usług medycznych i konsumentom wybór odpowiedniego leku. Jeśli lek jest produkowany w różnych mocach – np. 5 mg, 10 mg i 25 mg – etykiety tych trzech pojemników powinny być łatwe do odróżnienia. Projekt etykiety może wykorzystywać różne kolory lub określać siłę dużymi, pogrubionymi cyframi i literami.

• Przepisywanie i informacje o pacjencie, aby wskazówki dotyczące przepisywania, przygotowywania i stosowania były jasne i łatwe do odczytania.

Po dopuszczeniu leków do obrotu w Stanach Zjednoczonych FDA monitoruje i ocenia raporty o błędach leków. FDA może wymagać od producenta zmiany etykiet, etykietowania, opakowania, projektu produktu lub zastrzeżonej nazwy, aby zapobiec błędom w stosowaniu leków. FDA może również wydawać komunikaty ostrzegające opinię publiczną o problemie związanym z bezpieczeństwem leków, za pośrednictwem komunikatów dotyczących bezpieczeństwa leków, alertów dotyczących bezpieczeństwa leków, przewodników dotyczących leków i podcastów dotyczących bezpieczeństwa leków.

Dostarczenie odpowiedniego leku właściwemu pacjentowi

FDA wprowadziła również przepisy wymagające kodów kreskowych na niektórych etykietach leków i produktów biologicznych. Kody kreskowe umożliwiają pracownikom służby zdrowia korzystanie ze sprzętu do skanowania kodów kreskowych w celu sprawdzenia, czy właściwy lek – we właściwej dawce i właściwej drodze podania – jest podawany właściwemu pacjentowi we właściwym czasie. Celem tego systemu jest pomoc w zmniejszeniu liczby błędów związanych z podawaniem leków, które występują w szpitalach i innych placówkach opieki zdrowotnej.

FDA opublikowała kilka wskazówek, które mają pomóc producentom w projektowaniu etykiet leków, etykietowania, pakowania i wybierania nazw leków w sposób minimalizujący lub eliminujący zagrożenia, które mogą przyczyniać się do błędów w stosowaniu leków.

Na przykład w 2016 r. FDA wydała ostateczne wytyczne zatytułowane Względy bezpieczeństwa projektowania produktów w celu zminimalizowania błędów związanych z lekami. Aby uniknąć błędów i zachęcić do bezpiecznego używania narkotyków, zalecenia wytycznych obejmują:

• Tabletki i inne doustne postacie dawkowania powinny mieć wyraźne i czytelne kody nadruku, aby pracownicy służby zdrowia i konsumenci mogli zweryfikować produkt leczniczy i moc.

• Strzykawki doustne i inne urządzenia dozujące zapakowane razem z płynną doustną postacią dawkowania powinny być odpowiednie do odmierzonych dawek. Zgłaszano błędy w dawkowaniu, gdy strzykawka doustna jest oznaczona w miligramach, ale dawka jest przepisana w mililitrach.

• Projekt opakowania powinien chronić konsumenta przed niewłaściwym użyciem. Leki stosowane na skórę (miejscowo) nie powinny być pakowane w pojemniki, które wyglądają jak pojemniki zwykle kojarzone z produktami do oczu, uszu, nosa lub jamy ustnej. Podobnie wyglądające pojemniki spowodowały, że ludzie wkładali produkt do stosowania miejscowego do oka, ucha, nosa i ust.

Oznakowanie leków dostępnych bez recepty i na receptę

Według sondażu Harris Interactive Market Research Poll przeprowadzonego dla National Council on Patient Information and Education i opublikowanego w styczniu 2002 roku, konsumenci mają tendencję do pomijania ważnych informacji na etykietach leków dostępnych bez recepty (OTC).

W odpowiedzi na ten raport FDA wymaga teraz znormalizowanej etykiety „Drug Facts” na ponad 100 000 leków OTC. Wzorowane na etykiecie Nutrition Facts na żywności, Drug Facts pomaga konsumentom porównywać i wybierać leki OTC i postępować zgodnie z instrukcjami. Etykieta wyraźnie wymienia składniki aktywne, składniki nieaktywne, zastosowania, ostrzeżenia, dawkowanie, wskazówki i inne informacje, takie jak sposób przechowywania leku. Zobacz na stronie https://www.huffpost.com/entry/when-surgeons-operate-on-two-patients-at-once_n_59663f02e4b03f144e2fc463